Pe 20 iulie 2022, Molecular Psychiatry, un jurnal din grupul editorial Nature, a publicat un „review-umbrelă” (o meta-recenzie a altor recenzii anterioare) care evaluează robustețea dovezilor existente în favoarea unei variante restrânse a ipotezei monoaminergice a depresiei, anume ipoteza serotoninergică. Într-o variantă simplificată, aceasta propune că simptomatologia depresivă este rezultatul unor niveluri sinaptice anormal de scăzute ale  serotoninei – un neurotransmițător monoaminic presupus a fi implicat în numeroase procese cognitive și afective.

În presa generalistă, studiul publicat de Joanna Moncrieff și colab. avea să fie prezentat ca fiind o lovitură (aproape) fatală pentru medicația antidepresivă. The Times, Evening Standard sau The Guardian (cu un titlu schimbat ulterior, fără explicații sau scuze, după protestele întemeiate ale profesioniștilor din psihiatrie) aveau să descrie studiul ca punând o problemă serioasă de legitimitate medicației antidepresive.

Exact ca-n cazul lui Rosenhan, însă, exista o singură problemă.

Review-ul publicat în Molecular Psychiatry de Moncrieff și colab. nu avea nicio legătură cu medicația antidepresivă. Fusese prezentat manipulativ atât de presă, cât mai ales de către autori. Așa cum remarca și Cristopher Davey, șeful departamentului de psihiatrie de la Universitatea Melbourne, într-un editorial pentru The Guardian, Joanna Moncrieff și co-autorii studiului, precum și articolele din presa generalistă, fac uz de o confuzie des întâlnită: cea dintre înțelegerea mecanismului cauzal al unei patologii și eficiența tratamentului pentru patologia respectivă.

Într-o lume ideală, orice patologie e înțeleasă prin cercetare fundamentală de laborator, care explorează cauzele producerii și menținerii simptomatologiei. Pe baza acesteia se fundamentează apoi cercetarea clinică aplicată, prin care se dezvoltă tratamente pentru patologia respectivă. În lumea reală, însă, pacienții nu-și pot permite să aștepte (uneori decenii sau secole) până când cercetarea fundamentală să producă o înțelegere cauzală a simptomatologiei pe care medicina clinică să-și fundamenteze apoi tratamentele. Iar în multe domenii ale medicinii, nu doar în psihiatrie, o bună parte din arsenalul terapeutic disponibil a apărut ca rezultat al descoperirii întâmplătoare a unor tratamente care se dovedeau eficiente fără a fi clar mecanismul lor de acțiune, și apoi al tenacității cercetătorilor de a dezvolta noi molecule similare ca acțiune celor astfel descoperite.

Samei Huda, un psihiatru și cercetător scoțian, care s-a contrazis deseori pe Twitter cu Joanna Moncrieff și cu susținătorii ei, mi-a spus același lucru: 

„În medicină găsim tratamente care au eficiență deși nu înțelegem clar legătura dintre patologia tratată și mecanismul de acțiune al medicației. Spre exemplu, diureticele tiazidice au eficiență în tratamentul hipertensiunii, dar nimeni nu crede că hipertensiunea e cauzată de un exces de fluid. Importante sunt dovezile că medicația are eficiență clinică, nu numai mecanismele postulate teoretic pentru a inversa un mecanism patologic – vezi spre exemplu eșecul medicației care modifică acumularea intracerebrală de plăci de amiloid, care teoretic ar trebui să aibă eficiență în tratamentul demenței Alzheimer, dar datele clinice arată că nu are”.

Cum verifici, atunci, eficiența unui tratament în condițiile în care nu înțelegi cauzele sau mecanismele patologiei pe care o tratează? Folosind studii clinice controlate, în care un grup de pacienți primește tratamentul vizat, iar un alt grup (de control) primește un tratament de tip placebo. La final se compară statistic măsura în care grupul de tratament și-a ameliorat simptomatologia într-o măsură semnificativ mai mare decât grupul de control, care a primit tratament de tip placebo. Nu e o situație ideală, însă pentru anumite patologii, precum cele psihiatrice, unde suntem foarte departe de a înțelege cauzele reale ale acestora, rămâne singura soluție terapeutică accesibilă la acest moment.

Să ne aducem aminte că în review-ul din Molecular Psychiatry referințele la tratamentul cu medicație antidepresivă sunt minimale, Moncrieff și colab. nediscutând niciun studiu clinic de eficiență a acesteia. Recenzia nu trece în revistă decât cercetarea fundamentală, de laborator, care explorează numai una din multiplele ipoteze formulate de psihiatria biologică pentru etiopatogenia depresiei. Așa cum remarca și Andrea Cipriani în discuția pe care am avut-o, eficiența antidepresivelor se verifică în studii clinice, despre care Moncrieff și colab. nu spun nimic în review-ul lor.

Și atunci, de unde concluziile alarmiste despre medicația antidepresivă? Exact așa funcționează un bait and switch. Cele două tipuri de cercetare – cea clinică terapeutică (care urmărește stabilirea existenței și amplitudinii unor eventuale efecte terapeutice) și cercetarea fundamentală de laborator (ce încearcă să înțeleagă mecanismele bazale de funcționare normală și patologică a organismului) diferă între ele. Prima este esențial pragmatică, verificând cât mai riguros și comprehensiv efectele anumitor intervenții asupra organismului, fără a urmări înțelegerea mecanismelor prin care se produc aceste efecte. Cea de-a doua vizează stabilirea unor cauzalități explicative pentru presupuse mecanisme de acțiune (inclusiv pentru acțiunea terapeutică a diverselor intervenții medicale). Cele două se influențează și susțin reciproc, dar insuccesele uneia nu pot fi translate drept eșecuri ale celeilalte.

În fine, un alt scop declarat al review-ului publicat de Moncrieff și colab. era acela de a corecta o așa-zisă credință eronată a clinicienilor că depresia ar fi rezultatul unui nivel anormal de scăzut de serotonină din creier, pe care medicația antidepresivă îl corectează pentru ameliorarea simptomatologiei.

Într-adevăr, în anii ‘90, în cultura pop occidentală a început să apară ideea că patologiile psihiatrice sunt rezultatul unui „dezechilibru chimic” la nivel sinaptic, însă articolul publicat de Moncrieff și colab. e deosebit de superficial în susținerea ideii că ar exista într-adevăr o asemenea credință eronată la nivelul clinicienilor care se ocupă de sănătatea mentală. Dincolo de un studiu care discută percepțiile despre depresie și cunoștințele despre medicație a 66 de medici de familie din UK (care, spre deosebire de România, pot prescrie antidepresive), în recenzia Moncrieff nu există nicio referință la credințele întreținute de către psihiatri, deopotrivă în Marea Britanie sau oriunde altundeva pe glob. Totuși, unul dintre argumentele centrale ale Joannei Moncrieff și a colaboratorilor săi în descrierea din presă și de pe Twitter a studiului a fost presupusa credință în rândul clinicienilor că ipoteza dezechilibrului serotoninergic e una acurată și de actualitate.

Să creadă oare psihiatrii în mod naiv că depresia e produsă de niveluri scăzute de serotonină? Samei Huda îmi declară că n-a spus asta niciodată pacienților. Andrea Cipriani spune și el că nu știe psihiatri care să creadă asta, fiind susținut și de site-ul National Health Service din Marea Britanie, care menționează explicit că mecanismul de acțiune al medicației antidepresive e necunoscut. În România, ghidul de farmaco-terapie în depresie, în vigoare din 2010, enumeră implicarea multor altor potențiale mecanisme în etiopatogenia depresiei, precum cele noradrenergice, dopaminergice, GABA-ergice, dar și alte potențiale mecanisme fiziologice, precum ipoteza neuroplasticității. Clinicile private precizează, în mod similar, că implicarea serotoninei în depresie rămâne neclară și ipotetică, iar Gabriel Diaconu remarca în mod similar că niciun psihiatru nu mai crede că depresia e pur și simplu rezultatul unor niveluri scăzute ale serotoninei. În Statele Unite, mențiunea este, de altfel, explicită în prospectele medicației antidepresive de mulți ani.

Din același motiv, mai mulți cercetători și psihiatri aveau să se declare surprinși de succesul de presă al review-ului publicat de Moncrieff și colab. (aici sau aici), remarcând că inadecvarea ipotezei serotoninice a depresiei era de mult cunoscută. De altfel, oricine era fie și marginal la curent cu literatura științifică știa că existau îndoieli serioase încă de la începutul anilor 2000 că ipoteza serotoninică ar fi fost suficient de robustă pentru a explica în mod convingător depresia și/sau eficiența tratamentelor antidepresive cu medicație care acționează pe sistemul serotoninergic. De altfel, să tot fie vreo 12 ani de când aflam asta până și din The Guardian.

Review-ul publicat de Moncrieff și colab. are, de fapt, multe probleme chiar și pentru concluzia restrânsă pe care o enunță în varianta din Molecular Psychiatry, anume că pacienții cu depresie nu au niveluri sinaptice scăzute ale serotoninei. De fapt, așa cum au remarcat mai mulți comentatori avizați, studiile rezumate de autorii review-ului au nenumărate neajunsuri și sunt prezentate părtinitor: cea mai mare parte dintre aceste studii nu măsoară direct nivelurile de serotonină din sinapsele pacienților cu depresie, ci fac inferențe optimiste din alte tipuri de măsurători biologice. Tot Moncrieff și colab. remarcă acurat că scăderea experimentală a serotoninei nu produce depresie la pacienți sănătoși, dar omit părtinitor că același tip de manipulare experimentală la pacienții cu un istoric de depresie produce reapariția simptomatologiei.

O celebră butadă deseori utilizată în știință spune că absența dovezii nu reprezintă dovada absenței. Tot ceea ce putem spune despre serotonină și depresie bazat pe review-ul publicat de Moncrieff și colab. e că relația dintre cele două rămâne neclară, iar rezultatele cercetării din această arie sunt departe de a fi robuste. Ce nu putem însă concluziona din datele prezentate e că nu există nicio legătură între depresie și serotonină, o concluzie puțin probabilă având în vedere că serotonina e totuși un neurotransmițător profund implicat în funcționarea afectivă.

Cu toate astea, întrebarea rămâne: dacă știm că o mare parte dintre clasele de medicație antidepresivă prescrise în mod curent au efect asupra sistemului serotoninergic (deși nu toate), cum s-ar putea produce eficiența acestei medicații dacă nu prin simpla creștere a nivelului serotoninic din sinapse? Răspunsul onest e că la momentul ăsta nu știm, însă ar trebui să repetăm, scriind pe tablă de 1000 de ori, ca Bart Simpson, că dacă nu cunoaștem mecanismele de producere a unei boli sau mecanismele prin care un tratament reușește să amelioreze simptomatologia, de aici nu putem deduce că tratamentul ar fi ineficient.

Există, de altfel, mai multe ipoteze prin care creșterea nivelului sinaptic de serotonină ar putea produce ameliorarea simptomatologiei depresive, de la creșterea neuroplasticității la reducerea proceselor inflamatorii sau modificarea gradului de conectivitate al rețelelor neurale. Pe scurt, o literatură întreagă discută potențialele mecanisme care ar putea produce ameliorarea simptomatologiei depresive având la origine creșterea nivelului sinaptic de serotonină.

Nesurprinzător, nimic din literatura asta nu e menționat nici măcar în trecere în review-ul Moncrieff și colab. Nesurprinzător tocmai din cauza istoricului ideologic al autorilor, un istoric asociat anti-psihiatriei, aproape deloc cunoscut în România, în ciuda popularității rapide pe care a câștigat-o studiul în social media în România (sau, mai degrabă, interpretările sale manipulative din presă, și pe care aproape nimeni nu pare să-l fi citit în original). În Marea Britanie, cea mai cunoscută dintre mișcările anti-psihiatrice e „psihiatria critică”, o mișcare co-fondată la finalul anilor ‘90 chiar de către Joana Moncrieff. Așa cum arată psihiatrul George Dawson într-un review bine documentat din 2019, singura diferență dintre anti-psihiatrie și psihiatria critică e cea de titulatură.

Într-un interviu din turneul de presă aferent studiului, Moncrieff avea să aprobe și să completeze mențiunea gazdei emisiunii la care era invitată, care descrie depresia ca fiind doar „durere mentală normală”, provocată de doliu sau dificultățile inerente vieții cotidiene, tratamentul cu antidepresive fiind o medicalizare abuzivă a vieții normale.

Dacă însă te uiți pe criteriile reale de diagnostic ale tulburării depresive vezi că include ideație suicidară persistentă, insomnie sau hipersomnie, sentimente excesive de vinovăție și de completă lipsă de valoare personală, care trebuie să producă o deteriorare semnificativă a funcționării sociale sau profesionale. Acum parcă definiția „durerii mentale normale” discutate în felul ăsta de gazda TV și de Moncrieff devine cel puțin bizară.

Mai mult, toate sistemele de diagnostic includ mențiuni explicite cu privire la faptul că răspunsul la stresorii inerenți vieții cotidiene (doliu, pierderi financiare, dezastre naturale, afecțiuni medicale grave) nu se diagnostichează în mod automat drept depresie. Ca psihiatru clinician, Moncrieff e fără îndoială la curent cu detaliile astea, pe care însă alege cu bună știință să nu le precizeze, romantizând în mod complet inadecvat ceea ce, în realitate, este o tulburare mentală deosebit de debilitantă, cu consecințe potențial fatale, numai pentru a ține sus, cu orice preț, steagul luptei cu medicația antidepresivă.

De altfel, pentru cei familiari cu istoricul ideologic al Joannei Moncrieff, maniera manipulativă de a-și prezenta rezultatele propriului studiu nu era o surpriză. Samei Huda, care a scris o carte în care discută pe larg modul în care Moncrieff a prezentat părtinitor de-a lungul anilor datele din cercetarea din psihiatrie, mi-a spus că dialogul rezonabil cu mișcarea psihiatriei critice e adesea dificil: „Psihiatria critică nu e deloc auto-critică”.

De altfel, explozia mediatică ce a urmat imediat în săptămâna de după publicarea articolului e un indiciu care sugerează că toată campania mediatică aferentă a fost plănuită în avans de autori. Articolele științifice, chiar și cele publicate în jurnale importante, precum Molecular Psychiatry, nu ajung pur și simplu în șase titluri de presă mainstream în ziua publicării și la o vizibilitate uriașă în mass-media fără un efort serios și bine coordonat de PR, la care avea să contribuie direct și departamentul de presă de la University College London, instituția la care sunt afiliați Moncrieff și Mark Horowitz, unul dintre ceilalți co-autori ai articolului.

În declarațiile de presă și editorialele care au adus faimă studiului, atât Moncrieff, cât și co-autorii ei joacă un joc al ambiguității strategice, prin care încearcă să sugereze implicit că rezultatele review-ului lor echivalează cu concluzia că medicația antidepresivă e ineficientă. Așa a fost cazul cu articolul din The Guardian care rezumă studiul și o citează pe Moncrieff vorbind numai despre antidepresive. Tot așa s-a întâmplat cu editorialul pe care ea l-a publicat împreună cu Mark Horowitz. Sub pretextul că descrie recenzia despre serotonină, face de fapt o pledoarie pe larg, explicit împotriva medicației antidepresive: „Studiul nostru arată că perspectiva medicației nu este susținută de dovezi științifice. De asemenea, studiul pune la îndoială fundamentul științific în favoarea utilizării antidepresivelor” – fapt complet fals, pentru că eficiența antidepresivelor se verifică prin studii clinice controlate, nu prin review-uri care explorează robustețea unei literaturi de neuroștiință moleculară.

De fapt, pentru cei familiari cu istoricul ideologic al autorilor, era transparent din start că review-ul fusese gândit ca un vehicul propagandistic împotriva medicației antidepresive, nu ca cercetare care doar să exploreze robustețea ipotezei serotoninice a depresiei. Asta se vede și mai explicit în faptul că au refuzat să corecteze titlurile materialelor de presă care, citându-le review-ul, concluzionează explicit și ne-echivoc (precum aici sau aici) că e improbabil ca antidepresivele să fie eficiente.  

Pe Twitter sau în presă, autorii aveau să continue să utilizeze o tactică a ambiguității în care au refuzat să clarifice în ce măsură sunt de acord cu titlurile care, bazându-se pe review-ul lor, concluzionau că antidepresivele nu au eficiență. Aceștia au pretins, pe de-o parte, că nu făcuseră afirmații despre eficiența sau utilizarea medicației antidepresive, dar au insistat simultan (fără niciun fel de date în sensul ăsta) că psihiatrii nu știu să oprească medicația, ignorând criticile că asemenea mesaje sunt iresponsabile. Mai mult, au continuat să menționeze că totuși utilizarea medicației antidepresive trebuie pusă serios în discuție ca urmare a rezultatelor lor sau chiar au fost de acord cu afirmația explicită că antidepresivele nu funcționează.

În România, titlurile de presă s-au transformat într-un adevărat clickbait delirant și complet iresponsabil, anunțând cititorii că se descoperise „adevărata cauză a depresiei” (deși aici chiar Moncrieff însăși spusese că cercetarea lor nu poate răspunde la o asemenea întrebare). Preluarea din presă s-a dus chiar în direcția anti-medicinii atunci când ne anunțau că „doctorii ne-au îndopat cu milioane de pastile, care nu aveau efect” sau că antidepresivele trebuie oprite din același motiv. Toate acestea bazate pe același review, care nu explora în niciun fel eficiența medicației antidepresive. 

La fel de puțin surprinzător, în presa americană conservatoare sau de extremă dreapta, studiul avea să fie utilizat în mod similar, ca propagandă anti-știință și anti-medicină.

Odată pornit tsunami-ul de clickbait, nuanțările esențiale făcute de profesioniști se pierd (precum Andrea Cipriani, Ally Rooney, Robert Howard, Leon Rozewicz sau Joseph Hayes), dintre care unii (precum Jon Roiser, Alexander Lisinsky sau Alexandra Pike) îți atrag pe bună dreptate atenția că propagi mesaje iresponsabile. Acestea vor fi acoperite de zgomotul asurzitor al titlurilor alarmiste, dar și de neajunsul adesea fatal al faptului că înțelegerea unei probleme atât de complicate pur și simplu e dificilă și cere timp. Dacă ai avut răbdarea și timpul să citești până aici, înțelegi la ce mă refer.

Partea a treia a seriei va explora istoria anti-psihiatriei prin lentila contextului socio-politic al anilor ‘60-’70, când psihiatria era împletită cu psihanaliza, iar experimentele nereglementate mergeau mână în mână cu diverse ideologii.