Dacă ești psiholog clinician sau pacient care a primit un tratament psihologic eficient pentru depresie, s-ar putea să-ți fi explodat capul până aici, întrebându-te de ce discutăm doar despre farmacoterapie pentru depresie. Cum de n-am spus încă niciun cuvânt despre alternativa de tratament care e psihoterapia, despre care e probabil să ai o opinie (mult) mai favorabilă decât despre tratamentul cu antidepresive.

În unele interviuri, Joanna Moncrieff admite psihoterapia ca tratament potențial pentru depresie, făcând însă un comentariu poetic studiat, dar absurd, că depresia fiecărui pacient e unică și necesită o soluție unică. La o estimare a prevalenței mondiale a depresiei de 5% din populația globului, 400 de milioane de variante de tratament transformă totuși propunerea într-o idee ușor ridicolă. În realitate, tratamentul depresiei urmează protocoalele de tratament în vigoare în fiecare țară, care cel mai adesea includ psihoterapie și/sau farmacoterapie, în funcție de legislația locală.

Cercetarea care explorează eficiența medicației antidepresive e departe de a fi într-o situație ideală. Pe lângă faptul că reducerea simptomatologiei în urma tratamentului nu e măsurată decât prin auto-raportare din partea pacienților, fără a se putea urmări parametri biologici obiectivi, cercetarea din psihiatrie e adesea parazitată de o sumă întreagă de probleme care afectează, uneori dramatic, credibilitatea rezultatelor. Dat fiind că medicația psihiatrică e dezvoltată și introdusă pe piață de companii farmaceutice care urmăresc profitul financiar, rezultatele din cercetare sunt deseori contaminate de diverse metode prin care studiile supraestimează eficiența medicației, subestimând totodată probabilitatea și magnitudinea efectelor adverse care pot apărea în decursul tratamentului.

Pe de-o parte, genul ăsta de demersuri se petrec ca urmare a bias-ului (părtinirii) în procesul de publicare, studiile care conduc la rezultate favorabile pentru medicație fiind publicate în jurnalele științifice, pe când cele care produc rezultate de nul (defavorabile pentru medicația respectivă) rămân adesea nepublicate.

În același timp, există neajunsuri care apar la design-ul studiilor, care supraestimează în cele din urmă eficiența medicației. În mod ideal, un tratament trebuie testat în condiții de tip double blind (dublu-orb), în care atât cercetătorul care ia contact cu pacientul, cât și acesta din urmă nu știu dacă s-a administrat o moleculă activă sau una de tip placebo. Acest lucru e necesar pentru a elimina posibilitatea ca ameliorarea simptomatologiei să fie produsul efectului placebo, adică pur și simplu al așteptărilor psihologice ale pacientului că în urma administrării tratamentului simptomele bolii se vor ameliora .  

În fine, există ceea ce se numește allegiance effect, care s-ar putea traduce prin „efectul afilierii”, anume faptul că cercetătorii care au într-un fel sau altul legături directe cu industria farmaceutică au o probabilitate mai ridicată de a publica studii care au rezultate în favoarea medicației cercetate (prin exploatarea bias-ului publicării, ale limitelor design-urilor experimentale, dar și utilizând vulnerabilități ale procedurilor de analiză de date utilizate în studiile respective).

E adevărat că cercetarea din psihiatrie suferă de toate aceste probleme, iar cercetarea care explorează eficiența medicației antidepresive nu face excepție. Așadar:

• marea majoritate a studiilor cu rezultate infirmatorii rămân nepublicate, supraestimând eficiența medicației

• cel puțin în studii mai vechi, pacienții își ghicesc corect alocarea în grupul de tratament sau placebo din cauză că medicația reală are efecte secundare, pe care pacienții din grupul de tratament le observă. Astfel, potențialele efecte ale medicației au un risc să fie amplificate artificial de către efectul placebo în cazul grupului de tratament, care are un optimism crescut datorat observării efectelor secundare.

• studiile realizate de cercetători independenți de industria farmaceutică rămân puține în literatura științifică.

În condițiile astea, apare o întrebare fundamentală. De ce ne mai batem capul cu tratamente farmacologice și nu rămânem numai la tratamente psihologice pentru depresie, mai ales având în vedere că au susținere științifică în eficiența tratamentului depresiei? Partizanii psihoterapiei invocă de cele mai multe ori două argumente în susținerea psihoterapiei în contrast cu farmacoterapia: eficiență mai bună fără efecte secundare și o înțelegere profundă, psihologică, a mecanismelor care au dus la apariția depresiei. Acest lucru diferă de tratamentul „black-box” al neurochimiei medicației antidepresive, despre care înțelegem relativ puțin și care nu îi ajută pe pacienți în înțelegerea propriilor stări.

Răspunsul e simplu. Un asemenea optimism poate fi fundamentat numai pe neînțelegerea literaturii științifice, pentru că ambele argumente sunt false. În România, mulți psihologi au dat share în masă articolelor manipulative de presă care prezentau review-ul publicat de Joanna Moncrieff, fără să înțeleagă confuzia intenționată a autorilor căreia tocmai căzuseră pradă. Mulți psihologi păreau să creadă că o asemenea concluzie despre medicația antidepresivă spune cumva, pe cale de consecință, fie și în manieră indirectă, ceva despre eficiența psihoterapiei. În realitate, pentru verificarea măsurii în care psihoterapia are eficiență în tratamentul depresiei, soluția rămâne aceeași ca în cazul antidepresivelor: studiile clinice controlate.

Deși psihoterapia a fost explorată în genul ăsta de cercetare timp de mai bine de jumătate de secol, problemele cu care se confruntă literatura științifică sunt identice celor din cercetarea antidepresivelor:

• studiile infirmatorii rămân nepublicate, supraestimând eficiența tratamentelor

• procedura de tip dublu-orb nu e posibilă în cazul pacienților pentru că în psihoterapie e relativ simplu să-ți dai seama dacă ai fost alocat condiției de tratament sau nu

• clinicienii și analiștii de date care fac evaluările nu sunt blinded în aprox. 40% din studii, ceea ce știm că produce supraestimarea artificială a eficienței tratamentelor psihologice din același motiv precum în studiile pentru antidepresive. Efectul afilierii apare din cauza faptului că studiile de psihoterapie sunt în general realizate de către psihologi clinicieni care cred deja în eficiența tratamentelor psihologice și care folosesc vulnerabilitățile inerente studiilor clinice pentru a obține rezultate cât mai favorabile psihoterapiei, rezultate care sunt foarte probabil supraestimate artificial.

De fapt, controlând doar criteriile acestea de calitate (care nu sunt nici pe departe singurele necesare) și incluzând numai studiile care le respectă, vezi că eficiența estimată a psihoterapiei în depresie scade la aprox. jumătate din cât e raportată în literatură. Comparațiile directe între farmacoterapie și psihoterapie pentru depresie nu avantajează niciunul dintre tratamente, cel puțin din perspectiva eficienței pe termen scurt. Există într-adevăr date care sugerează că adăugând un tratament psihologic la tratamentul cu antidepresive scade semnificativ riscul de recădere în depresie, dar studiile comparative n-au o calitate grozavă la momentul ăsta (4/11 dintre studiile incluse în recenzia asta au risc mare de bias al rezultatelor).

Ne-am putea gândi că psihoterapiile nu sunt totuși create și puse pe piață de uriașa industrie farmaceutică, una dintre cele mai puternice din lume, care are puterea de a influența financiar membri ai conducerii Asociației Psihiatrice Americane, dar și politicieni de vârf ai Congresului American. Mai mult, există cazuri în care industria farmaceutică cumpără pur și simplu semnăturile unor cercetători de vârf, care își pun numele pe articole scrise de echipele companiilor farmaceutice fără să fi văzut datele respective, inclusiv în psihiatrie.

Legăturile strânse dintre medicină și companiile farmaceutice au creat probleme credibilității medicinii în ultimele trei decenii, fapt fără îndoială greu de ignorat, însă asta e posibil să nu fie chiar atât de avantajos pentru tratamentele psihologice pe cât am putea anticipa. Tocmai statutul extrem de controversat din punct de vedere etic al legăturii medicină-big pharma a dus de-a lungul anilor la reglementări pentru cercetarea și introducerea medicației pe piață care sunt incomparabil mai stricte decât cele pentru tratamentele psihologice. În Statele Unite, agenția Food and Drug Administration (FDA), iar în UE European Medicines Agency reglementează riguros introducerea pe piață a tratamentelor farmacologice, care trebuie să respecte o lungă și complicată serie de criterii de transparență și validitate științifică înainte de a putea fi puse în circulație. Pentru tratamentele psihologice, aceste criterii sunt mult mai laxe și, pe alocuri, inexistente.

Mai mult, tot ca urmare a scandalurilor în care a fost implicată industria farmaceutică, există criterii explicite de transparență a rezultatelor obținute în cercetare. În felul ăsta, deși bias-ul publicării e o problemă reală pentru cercetarea din psihiatrie, rezultatele infirmatorii care rămân nepublicate în jurnalele științifice pot fi accesate în baze de date guvernamentale în care companiile farmaceutice au obligația legală să le posteze. Mai mult, atunci când lucrezi la un studiu precum cel publicat de Andrea Cipriani și colab. în 2018, ai oportunitatea să contactezi direct companiile farmaceutice pentru a-ți comunica date nepublicate pe care le dețin. Așa cum descrie și Cipriani, se folosește tehnica „name and blame” în care listezi toate companiile care ți-au furnizat datele,  devenind evident că cele care lipsesc din listă își asumă o lipsă de transparență care e defavorabilă pentru imaginea lor publică.

Accesarea datelor nepublicate în cercetarea din psihoterapie e semnificativ mai dificilă, așa cum notează și Cipriani, care e co-autor al mai multor cercetări din această arie, pentru că psihoterapia nu e creată și pusă pe piață în aceeași manieră precum medicația psihiatrică și nu se supune acelorași reglementări. Psihoterapiile aflate la acest moment pe piață au fost în mare parte create de psihologi clinicieni care își conduceau propriile institute de formare în psihoterapie. Acestea au cel mai adesea statutul unor companii private, care trăiesc din profitul financiar adus de formările plătite de psihologii clinicieni care vor să practice psihoterapie.

Formarea în psihiatrie se realizează întotdeauna în programe de rezidențiat în medicină reglementate de către stat și se încheie cu un examen care include o componentă practică (inclusiv de farmacoterapie). Formarea în psihoterapie are loc aproape întotdeauna pe banii psihologilor care își fac educația în psihoterapie la institute sau școli de formare private, care au de respectat reglementări legale mult mai laxe decât programele de rezidențiat în medicină.

În același timp, bias-ul publicării pare să se diminueze pentru studiile care explorează generațiile mai noi de medicație antidepresivă, în timp ce pentru studiile care explorează eficiența psihoterapiei nu pare să existe o scădere similară. Asta sugerează că studiile cu rezultate infirmatorii rămân în mod preponderent nepublicate în literatura științifică din psihoterapie, fiind totodată și mai greu accesibile cercetătorilor care fac recenzii, spre deosebire de studiile de psihofarmacologie.

Spuneam că cel de-al doilea avantaj pe care partizanii psihoterapiei îl invocă adesea se referă la înțelegerea simptomatologiei și a tratamentului într-o manieră psihologică, fundamental diferită de mecanismele neurochimice ale medicației, a căror înțelegere nu-l ajută pe pacient nici să priceapă originea simptomatologiei cu care se confruntă, nici s-o gestioneze printr-un mecanism psihologic la care are acces introspectiv și pe care îl poate, în cele din urmă, înțelege narativ.

Sună intuitiv: ca pacient, din întâlniri repetate cu un psiholog cu care discuți, pe înțelesul tău, motivele pentru care ai ajuns în depresie și tiparele de gândire și afectivitate pe care le trăiești, vei putea dobândi o înțelegere profundă, autentică, asupra propriei tale personalități, înțelegere care te va ajuta în viitor să eviți episoadele depresive. Demersul e profund diferit față de cel de a lua pur și simplu o pastilă care nu știi ce mecanisme declanșează în creierul tău și cum anume îți ameliorează simptomele, dacă le ameliorează.

De cealaltă parte, ideea sună la fel de intuitiv pentru un clinician: dacă vrei să afli ce i-a dus în depresie pe pacienți, pur și simplu întreabă-i și ascultă ce-ți spun. De acolo, dezvoltă o teorie psihologică a depresiei, pe care o explorezi apoi în cercetare de laborator și în cercetare clinică aplicată, explorând eficiența tratamentelor psihologice derivate din teoria respectivă.

Sună simplu și te face să te întrebi de ce ne-am bate vreodată capul cu neurochimie complicată când avem la dispoziție un mecanism atât de accesibil cum sunt interacțiunile interumane. Optimismul că putem înțelege mai ușor cauzalitatea și tratamentul depresiei explorându-le la nivel psihologic, nu la nivel neurochimic, se întemeiază tot pe necunoașterea literaturii științifice.

În ultimul secol, multiple școli de gândire din psihologie au încercat să producă teorii explicative pentru patologiile psihiatrice, inclusiv pentru depresie, teorii care adesea formulau și ipoteze despre tratamentul psihologic aferent al patologiilor respective. Îți poți da seama că ceva a mers foarte prost cu planul ăsta de lucru dacă te gândești că, până în anii ‘90, existau pe piață undeva la peste 400 de tipuri de psihoterapie, iar o estimare din 2020 a Asociației Psihologice Americane care lua în calcul toate diferențele subtile dintre tipurile de tratament psihologic sugera că există în jur de 1.000 de tipuri de tratament. Nicăieri în medicină nu există nici măcar zeci, cu atât mai puțin sute de metode de tratament pentru aceeași patologie.

Problema își are originea într-o reticență culturală și istorică a psihologilor clinicieni de a-și supune ipotezele și tratamentele cercetării științifice riguroase, dar și într-o limitare mai puțin cunoscută, dar mult mai importantă. În psihologie, ideea de mecanism explicativ e mult mai greu de testat experimental decât în biologie din cauza ambiguității inerente limbajului și conceptelor utilizate în psihologie. Problema fundamentală apare atunci când ajungi la analiza datelor, pentru că ambiguitatea limbajului din psihologie produce ipoteze contradictorii.

Spre exemplu, există date care sugerează că depresia e o entitate care nu funcționează după modelul clasic utilizat în medicină, cel al cauzei comune: un mecanism patologic produce cauzal toate simptomele și tratând mecanismul, se remit și simptomele. E posibil ca depresia să fie, în realitate, un conglomerat eterogen de simptome care se generează și se întăresc reciproc și să nu existe o cauză comună („depresia”) care să fie la originea tuturor simptomelor. Spre exemplu, problemele de concentrare care apar adesea în depresie s-ar putea să fie generate de insomnie, nu direct de depresie. 

Am vorbit cu psihologul Eiko Fried, care lucrează de aproape un deceniu la modele matematice în psihopatologie și încearcă să explice de ani de zile psihologilor cât de limitată va rămâne cercetarea dacă se va mărgini la descrieri narativ-verbale ale fenomenelor pe care le studiază, fără a încerca să le formalizeze matematic. Fried a publicat în 2021 un articol în care încerca să formalizeze matematic tulburarea de panică, o patologie infinit mai simplă decât depresia, bazându-se pe unul dintre modelele verbale cele mai clare și explicite care există în psihologia clinică. Modelul cognitiv al tulburării de panică, formulat de psihologul David Clark în 1986, spune simplu că atacurile de panică apar din interpretarea distorsionată și catastrofantă a unor senzații corporale ca fiind semne ale unei probleme medicale majore (de ex. interpretând tulburările de ritm ca fiind un atac de cord iminent).

Modelul descris de Clark e modelul standard din psihoterapia cognitiv-comportamentală, care stă și la baza tratamentului cognitiv al tulburării de panică, prin educarea pacienților să nu mai suprainterpreteze catastrofant senzațiile proprioceptive pe care le resimt. Doar că a încerca să explicitezi matematic un asemenea model narativ-verbal are limitările sale și lasă de fapt mult mai mult loc de ambiguitate decât ar putea să pară la prima vedere.

Deși Fried și-a petrecut ani din carieră lucrând la cercetare de vârf despre depresie și conduce azi unul dintre cele mai bine finanțate studii UE de profilaxie a depresiei din Olanda, mi-a spus că e sceptic că o încercare similară de formalizare computațională e posibilă prea curând în cazul depresiei: „Dacă mă-ntrebi pe mine, următorul pas ar trebui să fie un fenotip nu atât de mare și eterogen precum depresia, ci ceva mai mic – de exemplu un model formalizat al insomniei, pe care îl poți apoi extinde în modele mai complexe, gen depresie sau tulburări de anxietate”.

Problema e valabilă pentru orice mecanism psihologic propus de aproape orice școală de gândire din psihologie. Psihoterapia cognitiv-comportamentală postulează că mecanismele prin care apare simptomatologia sunt gândurile iraționale, care adesea sunt inflexibile la limitele realității, iar tratamentul se face prin tehnici de restructurare a gândirii. Psihanaliza sugerează că afectivitatea e principalul factor care influențează comportamentul și apariția simptomatologiei, iar mecanismele de gândire conștientă ale pacientului sunt mult mai puțin relevante decât cele inconștiente, complet inaccesibile în mod direct introspecției pacientului. Între ele, există zeci și zeci de variații ale fiecărei școli de gândire, psihanaliza fiind semnificativ mai scindată politic decât psihoterapia cognitiv-comportamentală.

Găsești date de laborator care susțin ambele poziții, dar și nenumărate alte poziții, precum ideea că depresia e de fapt un conglomerat eterogen de simptome care se provoacă și se întăresc reciproc. Problema este că, folosind metodele de cercetare pe care le avem acum la dispoziție în psihologie, nu putem tranșa între pozițiile astea care rămân deseori incompatibile, deși imposibil de diferențiat/combătut.

Chiar și în aspectele unde teoriile contradictorii par să fie de acord, date din alte arii de cercetare le contrazic. Spre exemplu, de-a lungul deceniilor psihoterapia cognitiv-comportamentală și psihanaliza s-au contrat adesea ostil asupra multor aspecte. Unul din punctele în care au fost de acord este rolul fundamental pe care îl joacă interacțiunea cu părinții din copilărie cu privire la formarea personalității umane și a modului de a vedea lumea la maturitate. În realitate, o mare parte din concluzia asta pare să fi fost produsă de o confuzie între corelație și cauzalitate. Părinții nu au în comun cu copiii lor numai mediul familial de interacțiune, ci și genetica, iar atunci când izolezi (pe cât se poate) factorul genetic, dar și interacțiunile sociale din afara mediului parental, varianța explicată de stilul parental în formarea personalității scade masiv.

E greu de crezut că toate școlile de gândire au dreptate simultan și că există tot atâtea feluri de a ajunge în depresie și respectiv de a trata psihologic depresia câte teorii psihologice au fost inventate de-a lungul deceniilor. Asta nu înseamnă că unele școli de gândire din psihologie sunt întru totul incorecte, ci că sunt incomplete, eterogene și permit contradicții în propriile sisteme explicative, care sunt foarte problematice în cercetare.

Deși psihoterapia are, așa cum am arătat, eficiență în tratamentul depresiei (faptul că rezultatele sunt supra-estimate nu înseamnă că ele nu există), problema persistă în cercetarea tratamentelor. Faptul că produci reducerea simptomatologiei nu îți spune nimic despre care au fost mecanismele psihologice prin care ai ajuns acolo, pentru că studiile clinice pur și simplu nu îți permit din design și statistica utilizată să faci asta. Pim Cuijpers, unul dintre cei mai importanți cercetători din istoria psihoterapiei, avea să rezume elocvent situația din cercetarea din psihoterapie: „E de parcă suntem blocați într-o fază-pilot a cercetării de cinci decenii”, adăugând totodată că în astea cinci decenii, eficiența tratamentelor psihologice pentru depresie nu s-a îmbunătățit.

Este, din păcate, o confuzie pe care clinicienii care practică psihoterapie o fac adesea, crezând că dacă studiile arată că un anumit tip de psihoterapie are eficiență în reducerea simptomatologiei, din aceleași studii putem deduce că mecanismele postulate de școala respectivă de gândire sunt valide științific, ceea ce nu e justificat. E confuzia complementară celei avansate părtinitor de Moncrieff în interpretarea rezultatelor recentului său review-umbrelă. Ea  sugerează că dacă mecanismele serotoninice în explicarea depresiei se dovedesc prea puțin susținute de datele experimentale, aceleași rezultate pot susține ideea că terapia farmacologică antidepresivă este la rândul ei puțin susținută științific. În realitate, susținerea eficienței acesteia se bazează pe rezultatele unor studii clinice randomizate (precum cele din studiul lui Cipriani și colab. în 2018), rezultate cu totul diferite de cele trecute în revistă de Moncrieff și colab. săi în studiul publicat în vara lui 2022.

Confuzia persistă și cu privire la sensul termenului „a înțelege”. În biologie, înțelegerea arată cam așa. Toate mecanismele și săgețile din imagine sunt fundamentate pe zeci de ani de cercetare de studii cumulative clinice și de laborator, deopotrivă in vitro și in vivo, deopotrivă animale și umane, care sunt reproductibile și despre care știm că descriu niște mecanisme care așa funcționează la toți indivizii umani. 

Pe de altă parte, deseori în psihologie, termenul „a înțelege” înseamnă a construi niște edificii narative care sună interesant și poate plauzibil, dar care nu pot fi supuse prea curând unor teste reale, precum în biologie, pentru a vedea în ce măsură sunt sau nu cu adevărat robuste. Metodologia de cercetare și statistica utilizată la momentul ăsta în psihologie pur și simplu nu permit asemenea demersuri.

Problema înțelegerii nu se oprește aici. Tratamentele psihologice sunt în plus dependente și de înțelegerea de către pacient a unor concepte și mecanisme psihologice despre care află de multe ori prima oară atunci când merge la psiholog. Asta nu e neapărat un avantaj, pentru că te găsești în situația în care eficiența tratamentului depinde de măsura în care pacientul are: banii, timpul, educația, răbdarea să înțeleagă și disponibilitatea de a accepta ca plauzibile explicațiile psihologului.

Vorbim din start de câteva variabile care reduc semnificativ numărul de pacienți care pot, realist vorbind, beneficia de tratamente psihologice. Plus, chiar și în situațiile astea depinzi fundamental de calitatea relației dintre psiholog și pacient, care e unul dintre predictorii succesului tratamentului psihologic, o a șasea variabilă care complică semnificativ șansele oricărui tratament eficient. Asta în condițiile în care descrierile narativ-verbale ale mecanismelor psihologice pe care le primește pacientul în terapie sunt inevitabil incomplete sau chiar incorecte. Mai mult, acestea lasă neexplicate sau implauzibil explicate cel puțin unele aspecte din viața emoțională, socială sau profesională a individului care vine în terapie, care va avea de tolerat pe termen lung o ambiguitate frustrantă când vine vorba de răspunsurile pe care le caută. Acest factor reduce din nou numărul de pacienți care vor beneficia de tratamente psihologice.

Este problema care parazitează toate clasele de medicație psihiatrică, inclusiv antidepresivele. De la agitație, anxietate, diaree, indigestie, amețeală, insomnie, tulburări de apetit, există într-adevăr o sumă întreagă de efecte secundare ale antidepresivelor, care pot deveni problematice, mai ales având în vedere că scad complianța la tratament.

E important de notat faptul că lista de efecte secundare nu înseamnă că fiecare pacient care ia antidepresive va suferi de toate aceste efecte secundare, ci că există un risc ca unele dintre ele să apară în timpul tratamentului la unii dintre pacienți. E la fel de important de notat și că, atunci când apar, multe dintre efectele secundare scad după câteva săptămâni de tratament. 

Nimic din toate astea nu înseamnă că efectele secundare ale medicației antidepresive nu sunt problematice (și că există o minoritate de pacienți care suferă efecte secundare acute, inclusiv posibila apariție sau amplificare a ideației suicidare). Medicația antidepresivă trebuie prescrisă cu precauție, de preferință în cursul unui episod depresiv major și cu urmărirea de către psihiatru a potențialelor efecte secundare. În mod evident, antidepresivele nu sunt un tratament de prescris automat pentru orice simptomatologie depresivă. Dar repet, nimic din toate astea nu înseamnă că medicația antidepresivă nu are eficiență sau nu ar trebui utilizată.

Mai mult, la capitolul efecte secundare, din nou cercetarea din psihoterapie are probleme serioase, pentru că domeniul nu e aproape deloc studiat. Există date care sugerează, pe de o parte, că tratamentele psihologice pot avea efecte adverse ca orice alt tratament, dar și că psihologii pot avea dificultăți semnificative în a identifica dacă starea unui pacient se deteriorează în timpul tratamentului. Cercetarea din psihoterapie nu listează aproape niciodată deteriorarea pacienților, deși știm că e improbabil ca ea să nu existe.

Fiziologic e într-adevăr improbabil ca mai multe săptămâni de conversație cu un psiholog să-ți producă persistent greață, indigestie, tulburări de apetit, migrene sau alte probleme medicale similare. Însă pentru efectele psihologice, cum ar fi anxietatea, apariția sau amplificarea ideației suicidare sau, pur și simplu, agravarea simptomatologiei depresive, avem nevoie de date ca să spunem că sunt semnificativ mai puțin probabile în tratamentele psihologice decât în cele farmacologice. În cea mai mare parte, datele respective lipsesc, chiar și după 50 de ani de cercetare în psihoterapie. Aici e vorba din nou de unul dintre efectele perverse ale faptului că cercetarea din psihologia clinică a beneficiat de standarde mult mai laxe decât cea din farmacologie din cauza scandalurilor în care au fost implicate companiile farmaceutice de-a lungul deceniilor.

Mai mult, nu e neapărat necesar ca un tratament psihologic să aibă efecte secundare nocive, ci ajunge să nu fie eficient pentru un pacient pentru care un tratament farmacologic ar fi avut eficiență. Dacă iei în considerare și că în jur de 60% dintre adolescenții care primesc terapii psihologice pentru depresie par să nu răspundă la tratament, s-ar putea ca argumentul în favoarea psihoterapiei să nu mai arate atât de bine.

Totodată, e puțin probabil ca unele dintre efectele secundare caracteristice antidepresivelor să existe în cazul tratamentelor psihologice. Ăsta e și motivul pentru care, în țările în care e birocratic posibil și atunci când e acceptată de pacient, psihoterapia e disponibilă ca tratament de primă linie pentru episoadele depresive ușoare sau moderate, iar medicația e mai degrabă preferată pentru episoadele depresive majore, unde poate fi de asemenea combinată cu tratamente psihologice.

Am spus în țările în care e birocratic posibil, pentru că așa ajungem la particularitățile românești, unde a beneficia de tratamente psihologice decontate de stat e (aproape) imposibil, iar probabilitatea ca tratamentele respective să aibă susținere științifică e și mai redusă.

Așa cum am spus mai sus, există diverse școli de gândire în psihoterapie, de la terapia cognitiv-comportamentală, la psihanaliză, la abordări umaniste, terapie Gestalt, hipnoterapie, iar lista e una foarte lungă. Deși unele dintre aceste școli de gândire au asumpții și puncte de vedere comune despre cum funcționează psihologia și psihopatologia, în cele mai multe situații ele diferă destul de profund. Din start, devine foarte complicat pentru un potențial pacient, mai ales aflat într-un episod depresiv, să ia o decizie.

Există într-adevăr date care sugerează că, în tratamentul depresiei, nu există diferențe majore între eficiența diverselor tipuri de tratament psihologic, dar argumentul ăsta se bazează pe o limită care aproape niciodată nu e discutată: covârșitoarea majoritate a psihoterapiilor studiate aparțin de fapt psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Dintre cele 325 de studii incluse în analiza asta (Tabelul 3), 198 aparțin psihoterapiei cognitiv-comportamentale (CBT, BAT și Third-wave), numai 27 de studii explorând eficiența terapiei prin rezolvare de probleme, doar 23 explorând psihoterapia interpersonală, 18 terapia suportivă, iar 10 eficiența psihanalizei. Proporțiile sunt similare și în alte studii. De aici nu rezultă automat că psihoterapia cognitiv-comportamentală este cea mai eficientă, dar rămâne cu siguranță cea mai cercetată, cu concluzii sumarizate științific.

Pe piața din România vei găsi, pe lângă psihoterapia cognitiv-comportamentală, psihoterapii precum analiză tranzacțională, analiză existențială, psihoterapie adleriană, hipnoză ericksoniană, terapie Gestalt, psihoterapie integrativă, psihodramă, psihoterapie sistemică, dar și alte tipuri. Pentru toate există foarte puțină (sau în unele cazuri deloc) cercetare de calitate care să exploreze eficiența acestora în tratamentul diverselor probleme psihologice, inclusiv al depresiei.

Pe de altă parte, în cazul psihiatriei, la fel ca în cazul oricărei alte specialități medicale, există protocoale de tratament care, fiind publicate ca parte a unui ordin de ministru al sănătății în Monitorul Oficial, au consecințe legale pentru psihiatri, care își pot pierde dreptul de liberă practică și pot fi inclusiv acționați în judecată pentru malpraxis. Verificarea respectării acestor protocoale de prescriere este adesea relativ simplă, dat fiind că sunt transpuse în cuprinsul unei rețete care conține parafa și semnătura medicului curant. În cazul medicației antidepresive, fie că îți este prescrisă într-un spital universitar de către un profesor doctor în psihiatrie, fie ca primești rețeta la un cabinet din orice orășel de provincie, cercetarea pe care se bazează tratamentul e aceeași.

Pentru psihoterapie, nu există în România protocoale similare de tratament care să aibă statut legal, ca parte a unui text normativ cu relevanță profesional-juridică, precum un ordin de ministru. Prin urmare, și în cazurile în care un pacient alege un tratament psihologic care în teorie e fundamentat pe studii clinice controlate, precum psihoterapia cognitiv-comportamentală, e mult mai dificil de controlat măsura în care tratamentele sunt într-adevăr implementate de către psihologul respectiv așa cum sunt prevăzute în protocoalele din studiile clinice. Tratamentul se concretizează în interacțiuni verbale, nu în rețete cu parafă care sunt documente medico-legale ce implică răspundere profesională juridică.

Pesimismul cuiva precum Dragoș Iliescu, directorul școlii doctorale de psihologie de la Universitatea București, care în 2021 declara că nivelul practicii din psihologia românească e „execrabil”, asumându-și convingerea că e puțin probabil ca lucrurile să se schimbe prea curând, s-ar putea să-ți dea de gândit. Iliescu e membru al Colegiului Psihologilor din România de peste un deceniu, timp în care s-a implicat în reformarea științifică a practicii psihologice din România cu foarte puțin succes, după cum declară descurajat chiar el.

În fine, asta nu rămâne singura problemă cu tratamentele psihologice. Așa cum spuneam mai sus, spre deosebire de tratamentul farmacologic al depresiei, în România e aproape imposibil să beneficiezi de tratamente psihologice decontate de stat. În Europa de vest și în Statele Unite, nu doar psihiatrii, ci și medicii de familie pot prescrie medicație antidepresivă și, cel mai adesea, pot face și trimiteri către tratamente psihologice decontate de stat.

În România, medicația antidepresivă se prescrie numai de către psihiatru, care poate prescrie și un tratament psihologic, însă numai în câteva condiții foarte restrictive. Tratamentul psihologic e un serviciu de sănătate conex actului medical și poate fi prescris de către psihiatru numai în limita a trei cazuri pe zi. Prin urmare, un pacient care vrea să beneficieze de un tratament psihologic are în primul rând de găsit un psihiatru care are o colaborare contractuală cu un psiholog (marea majoritate nu au asemenea colaborări deocamdată) și nu poate fi tratat decât de psihologul cu care psihiatrul are contract de colaborare. 

Spuneam că unul dintre predictorii eficienței tratamentului psihologic e calitatea relației dintre psiholog și pacient. Ce se întâmplă dacă relația cu psihologul impus de situație nu funcționează? Sau dacă formarea psihologului respectiv e una care îi generează confuzie sau frustrare pacientului? Singura soluție e pur și simplu căutarea unui alt psihiatru care are contract cu un alt psiholog și reluarea de la zero a procesului. Toate astea în timp ce pacientul se află într-un episod depresiv. Nu sună foarte rezonabil, n-ai zice? Și toate astea în timp ce psihiatrul îi poate scrie o rețetă compensată pentru tratament cu antidepresive.

Se vor schimba lucrurile cândva curând astfel încât psihologii să își poată face contract direct cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate, ca să poată oferi servicii decontate de către stat? Am întrebat și Ministerul Sănătății despre posibilitatea asta. Răspunsul a fost:

„în luna iunie a acestui an (n.r. iunie 2022), s-a discutat în Parlament despre o inițiativă legislativă ce va permite decontarea unui anumit număr de ședințe de evaluare și construire a relației terapeutice fără a mai fi nevoie de o trimitere din partea unui medic specialist. Proiectul urmărea posibilitatea de încheiere directă a contractelor de furnizare de servicii de psihologie între casele județene de asigurări de sănătate și cabinetele de psihologie, decontarea unui număr de servicii psihologice persoanelor asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate (evaluare psihologică, consiliere psihologică, psihoterapie, etc.), precum și abordarea sănătății mintale prin acțiuni preventive.”

Propunerea, făcută de USR, prin deputatele Diana Stoica și Oana Murariu, încă se află la stadiul de inițiativă. Întrebarea cu adevărat importantă este dacă un potențial act normativ care să permită decontarea psihoterapiei ar limita finanțarea oferită prin CNAS la tratamente psihologice explorate în studii clinice controlate mari, publicate în jurnale științifice de vârf, precum se întâmplă în cazul antidepresivelor introduse pe piață în România și în Europa. Reamintesc ce spunea Dragoș Iliescu despre stadiul practicii psihologice din România – limita minimă pentru accesul în profesie „e extrem de jos”. Astfel, putem să ne facem o idee despre serviciile pe care s-ar putea cheltui banii din asigurările de sănătate.

Drept urmare, dacă accesul la psihoterapie care să fie explorată în studii clinice randomizate similare ca rigoare științifică cu cele din psihiatrie și să fie și decontată de stat e aproape imposibil deocamdată, rămâne cazul în care îți plătești singur tratamentul psihologic. În cazul ăsta ești semnificativ mai puțin limitat, îți poți alege liber psihologul la care te duci, îl poți schimba dacă observi că relația nu funcționează. Doar că pentru asta ai de plătit între 100-300 lei/ședință săptămânală, în funcție de prestigiul și experiență psihologilor, ceea ce îți duce cheltuielile pentru tratament la 400-1200 de lei/lună. Asta timp de mai multe luni, fără vreo garanție că tratamentul psihologic respectiv va avea rezultate în cazul tău individual. 

Așa cum am spus, riscul există și în cazul tratamentului farmacologic, care însă e decontat prin asigurarea de sănătate, pe care chiar dacă nu o ai și ești nevoit să-ți plătești tratamentul din buzunar, prețurile sunt semnificativ mai rezonabile. Asta chiar și cu un consult psihiatric inițial care poate ajunge la 200 de lei dacă nu e decontat, dar care se face o dată la debutul tratamentului și ulterior, după câteva săptămâni sau luni, pentru ajustarea medicației, dacă e cazul.

Din nou, înseamnă asta că farmacoterapia e mai eficientă decât psihoterapia? Nu. Înseamnă că antidepresivele nu au efecte secundare care pot fi problematice? Absolut nu. Înseamnă că psihoterapia nu e o variantă viabilă pentru tratamentul depresiei? Din nou, nu. Doar că un tratament care costă între 400-1200 lei/lună – timp de mai multe luni de zile – în țara cu cele mai mici salarii și cel mai ridicat nivel al sărăciei din UE rămâne pur și simplu utopic pentru foarte mulți români.

S-ar putea în felul ăsta să devină mai clare implicațiile etice foarte problematice de a da share, ca psiholog clinician în România, la oricare dintre știrile care rezumau articolul publicat de Moncrieff și colab. în 2022, studiu care nu explora antidepresivele, dar sugera manipulativ concluzii despre (in)eficiența lor. Implicațiile descurajării de la utilizarea tratamentului farmacologic care îi poate ajuta pe cei care sunt într-un episod depresiv și n-au bani sau energie mentală pentru luni de zile de psihoterapie, mai ales dacă o asemenea descurajare vine în România de la un practician al unei psihoterapii care nu a fost studiată științific mai deloc, se situează la granița eticii.

Toate astea s-ar putea să sune foarte descurajant dacă tu sau cineva apropiat ție trece printr-un episod depresiv. Niciun tratament nu pare cu adevărat eficient, iar riscurile sunt fie cele ale unor costuri financiare potențial inaccesibile, fie efecte secundare neplăcute sau potențial periculoase. E important de menționat că, la momentul ăsta, datele pe care le avem sunt rezultatul unor medii statistice de grup ale pacienților, ceea ce înseamnă că, în medie, eficiența tratamentelor pentru depresie nu e spectaculoasă, dar mediile statistice ascund traiectorii individuale care pot fi foarte diferite. Atât tratamentele farmacologice, cât și cele psihologice, pot avea eficiență bună pentru o parte dintre pacienți, iar limitările lor nu înseamnă sub nicio formă că ele n-ar trebui încercate în tratamentul depresiei.

Cu toate astea, e o idee proastă să dăm pacienților speranțe exagerate care să producă așteptări de ameliorări miraculoase. Așa cum concluziona una dintre cele mai mari recenzii ale tratamentelor deopotrivă farmacologice și psihologice pentru toate patologiile psihiatrice, publicată în 2022 (care n-a raportat diferențe de eficiență între farmacoterapie și psihoterapie pentru depresie): 

„O re-evaluare sistematică a dovezilor recente din multiple recenzii asupra patologiilor psihiatrice importante sugerează că beneficiile terapeutice sunt limitate, atât pentru tratamentele farmacologice, cât și pentru cele psihologice. […] După o jumătate de secol de cercetare, mii de studii clinice și milioane investite în finanțarea lor, problema acută a sănătății mentale nu e gestionată suficient de bine cu tratamentele pe care le avem. Concluzia nu trebuie privită ca fiind nihilistă sau fatalistă, pentru că fără îndoială unii pacienți au beneficii de pe urma tratamentelor disponibile. Cu toate acestea, o privire aruncată în mod realist situației e indispensabilă schimbării. Să ne prefacem că totul e bine nu va duce la progrese în sănătatea mentală, dar nici să ne conformăm standardelor actuale și să producem rezultate similare. Pare să fie nevoie de o schimbare de paradigmă pentru a progresa.” (sublinieri adăugate)

Varianta (foarte) scurtă a unui început modest (și probabil insuficient) e o lume (utopică, mă tem), în care nu mai există publish or perish, în care autorii articolelor științifice nu mai fac muncă pro-bono de miliarde de euro pe an, bani care ajung în buzunarele conglomeratelor de publishing științific și în care 20 de miliarde cheltuite de National Institute of Mental Health ne dau rezultate care pot avea relevanță clinică. Plus, e o lume în care celebrul, dar ignoratul dicton al statisticianului Doug Altman – „We need less research, better research, and research done for the right reasons” (Avem nevoie de mai puțină cercetare, cercetare mai bună, cercetare făcută pentru motivele potrivite) e luat cu adevărat în serios. La 27 de ani de la publicarea acelui legendar comentariu și 3 de la moartea lui Altman, lucrurile arată tot ca-n 1994.

Cuvinte frumoase și utile pentru viitorul cercetării, nu pentru tratamentul pacienților aflați în suferință la momentul ăsta. 

În 2020, Alexandru Găzdac, un fost angajat al televiziunii Realitatea TV, avea să fie împușcat mortal de 6 ori de către unul dintre polițiștii chemați să intervină într-un bloc din nordul Bucureștiului, acolo unde Găzdac alerga pe holuri agitat, incoerent, îmbrăcat doar în boxeri și desculț. Pe scările de la etajul 13, cu un cui în mână, în ultimele minute de viață, Găzdac îi amenință îngrozit pe polițiștii care-l înconjuraseră cu armele scoase, fără să pară să înțeleagă nici cine sunt oamenii în uniformă, nici ce vor de la el. Potențialul lui istoric psihiatric nu a fost dat publicității, însă în 2016, el devenise cunoscut după ce a intrat cu mașina în gardul Guvernului, având ca scop, conform propriilor declarații: „un manifest cu privire la amenințările teroriste asupra României”.

Lumea în care moartea lui Alexandru Găzdac a fost posibilă e una cu care Thomas Szasz nu părea să aibă vreo problemă de ordin etic, un asemenea risc fiind acceptabil atâta timp cât un individ nu e nici internat la psihiatrie, nici nu ia un tratament farmacologic. Admirația Joannei Moncrieff pentru Szasz avea să rămână, de asemenea, mereu acoperită de ambiguitate cu privire la câte dintre implicațiile etice ale pozițiilor lui Szasz sunt acceptabile din punct de vedere moral.

La final, în ceea ce a fost descris acurat ca fiind lupta politică pe care urmașii anti-psihiatriei o poartă cu psihiatria și cu industria farmaceutică, nu pare să conteze că cei pentru care tratamentele farmacologice au funcționat vor continua să fie prinși la mijloc într-un război unde cărțile sunt făcute de indivizi cu interese/perspective care par să fie plasate deasupra suferințelor reale ale pacienților. Lupta va continua până la momentul în care psihiatria va găsi soluții cu o robustețe similară celorlalte specialități medicale. Un documentar din 2020 descrie elocvent motivele pentru care asta nu se va întâmpla prea curând (sau poate niciodată) în psihiatrie.